Образовательный семинар “Современные подходы в диагностике и терапии психозов”
Современные подходы в диагностике и терапии психозов:
образовательный семинар, тренинг, исследование
9-10 ноября 2015 года в Самаре состоялся образовательный семинар из цикла «Современные подходы в диагностике и терапии психозов» по теме «Шизофрения». Семинар был подготовлен Центром клинических исследований в нейропсихиатрии Университета Западной Австралии (Директор: А. Жабленски) и проводился при поддержке Комиссии Российского общества психиатров (РОП) по работе с молодыми учеными и специалистами (Председатель: Н.Н. Петрова), Совета молодых ученых РОП (Председатель: И.А. Федотов), Министерства здравоохранения Самарской области (Главный внештатный психиатр: М.С. Шейфер) и Самарского государственного медицинского университета (Заведующий кафедрой психиатрии, наркологии, психотерапии и клинической психологии: Д.В. Романов).
Программа мероприятия включала научно-практическую конференцию для врачей и тренинг 15 специалистов из 7 городов России (Волгоград, Казань, Москва, Рязань, Санкт-Петербург, Самара, Симферополь) для подготовки многоцентрового исследования по апробации и валидизации русскоязычной версии«Диагностического интервью психозов» (ДИП).
В зале конференции
Семинар открыл Главный внештатный психиатр Самарской области, член Правления РОП М.С.Шейфер, обозначив, что рад приветствовать специалистов из разных регионов России, поддержать образовательное направление и сотрудничество с РОП и Центром клинических исследований в нейропсихиатрии в рамках научного проекта, одной из исследовательских баз для реализации которого станет Самарская психиатрическая больница.
Председатель Самарского регионального отделения РОП Д.В.Романов подчеркнул, что Самара не в первый раз становится местом проведения научно-образовательных мероприятий. Так, с 28 февраля по 1 марта 2013 года в Самаре состоялась конференция «Нейропсихиатрические и соматопсихиатрические проблемы современной медицины», а с 19 по 21 сентября 2013 года прошла Всероссийская конференция с международным участием совместно с Совещанием главных специалистов и Пленумом Правления РОП «Трансляционная медицина – инновационный путь развития современной психиатрии».
В приветственном слове главный куратор мероприятия, заведующая кафедрой психиатрии и наркологии Санкт-Петербургского государственного университета, председатель Правления Санкт-Петербургского регионального отделения РОП д.м.н., профессор Н.Н.Петрова отметила, что семинар проводится в рамках программы непрерывного профессионального образования, последипломного повышения квалификации специалистов. С 1 января 2016 года вступает в силустатья 69 Федерального закона от 21.11.2011 № 323, в соответствии с которой право на осуществление медицинской деятельности в Российской Федерации имеют лица, получившие медицинское или иное образование в Российской Федерации в соответствии с федеральными государственными образовательными стандартами, а также свидетельство об аккредитации специалиста. Профессор Н.Н. Петрова подчеркнула, Самарская область является одним из первых регионов, участвовавших в подготовительном проекте экспериментального введения кредитно-модульной системы для оценки образовательных мероприятий для врачей. Кроме того, Наталия Николаевна обратила внимание слушателей семинара на активность молодых специалистов, которые сохраняют энтузиазм и проявляют искренний интерес к науке, продолжая дело своих учителей.
Директор Центра клинических исследований в нейропсихиатрии, профессор Асен Жабленски в своем видеообращении отметил большую работу по переводу «Диагностического интервью для психозов», Глоссария и Руководства ДИП на русский язык, которую провели в 2013 году члены СМУ РОП Алексей Павличенко, Дарья Смирнова, Мария Орлова, Татьяна Жиляева, Наталья Войнова и Георгий Кустов. Профессор А. Жабленски рассказал об актуальности многопланового изучения психозов, в частности, группы шизофрении, и рекомендовал включать в исследования современные психофизиологические, нейропсихологичексие и генетические методы: «Психиатрия во всемирном масштабе сегодня подходит к новым рубежам. С одной стороны, есть какое-то осознание кризиса. Тогда как в других областях медицины, например, кардиологии, онкологии, диагноз и прогноз уже ставятся на уровне молекулярной биологии и персонализированной терапии, в психиатрии, кажется, крупных открытий нет, отсутствуют достоверные маркеры для диагностики и прогноза. Но, с другой стороны, быстрое внедрение новейших методов и технологий нейронаук, геномики и популяционных исследований открывают для психиатрии новые и заманчивые горизонты. Информационные технологии делают возможным создание огромных международных систем сотрудничества. Консорциумы и когорты включают десятки тысяч пациентов и контрольных лиц, и именно здесь возникает возможность применения точных методов для изучения характеристик фенотипов расстройств, и, в частности, психозов». Для этой цели, как отметил профессор А. Жабленски, «мы создали ДИП как единый язык для клинической работы и проведения эпидемиологических и генетических исследований». Важным является то, что ДИП - не опросник, а «интервью, которое предполагает активный диалог между клиницистом и исследуемым лицом».
Профессор А. Жабленски высказал пожелания молодым исследователям: «Во-первых, это абсолютная важность открытости для междисциплинарного сотрудничества с нейропсихологами, нейрофизиологами, генетиками и, конечно, биостатистиками; во-вторых, значительное расширение международного сотрудничества; в-третьих, стоит анализировать, писать и публиковаться не только в замкнутом внутреннем кругу, а и в ведущих международных журналах». Асен Жабленски отметил, что «у Российской психиатрии глубокие традиции, опирающиеся на таких гигантов базисных и клинических наук как Сеченов, Павлов, Бехтерев, Ганнушкин, Выготский, Лурия и многие другие». «Развивать психиатрию в широком горизонте широких внутридисциплинарных связей – это и есть основная задача». Свое выступление профессор закончил пожеланиями успехов и привел слова Э. Крепелина, которые он сказал в конце своего научного пути в 1920 году: «Нам пора отставить в сторону усилия упорядочить все психические болезни в четко определенные классификационные группы, а вместо того устремиться к более высокой и плодотворной цели понимания их глубокой внутренней структуры».
Видео-обращение профессора А.Жабленски
Конференция началась с лекции профессора Н.Н.Петровой на тему: «Шаги к успеху в лечении шизофрении». В сообщении поднимались актуальные для современной психиатрии вопросы профилактики психозов, концепции продрома Карпентера, критериев ультра-высокого риска развития психозов и этические аспекты терапии на допсихотической стадии. Приводились данные исследований о значении своевременности начала терапии, в частности, о том, что ранние вмешательства позволяют достичь качественных ремиссий в большем количестве случаев. Лектор указал, что одной из целей современной купирующей терапии является улучшение ролевого функционирования пациентов, а не только редукция продуктивных симптомов, снижение риска агрессии и уменьшение психомоторного возбуждения. Подчеркивалась важность повышения качества жизни больных шизофренией. Были приведены данные собственного исследования о том, что наиболее подвижными психопатологическими симптомами в процессе терапии острого приступа шизофрении являются расстройства восприятия, психомоторное возбуждение и негативизм. Отдельно обсуждались дифференцированная терапия первого эпизода, распознавание депрессии при шизофрении, типология и лечение постшизофренической депрессии. Большое место в докладе занимали вопросы прогноза реагирования на антипсихотическую терапию и места антипсихотиков первой и второй генерации в лечении шизофрении, диагностики и стратегии преодоления терапевтической резистентности, показания и тактика смены антипсихотиков, принципы поддерживающей терапии.
Доклад доцента кафедры психиатрии, психотерапии и наркологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова, к.м.н. А.В.Павличенко был посвящен критериям диагностики шизофрении в современных диагностических классификациях. Помимо обзора типологий шизофренических психозов в исторической ретроспективе и описаний классификаций МКБ-9, 10 в сопоставлении с отечественной классификацией, DSM-III, IV, в сообщении были проанализированы в сравнительном аспекте критерии последней версии DSM-5 и ожидаемые изменения в МКБ-11. Среди общих инноваций DSM-5 были отмечены включение в диагностические критерии культуральных, возрастных и гендерных аспектов и новый принцип организации расстройств:
a. спектр основан на внешних критериях (факторы риска, коморбидность), а не индивидуальных диагнозах;
b. линейная структура, отражающая связь между расстройствами (шизофрения-биполярные-депрессивные-аутистические расстройства); c. объединение на основе достижений нейронаук;
d. дифференциация расстройств интернализации и экстеранализации).
Лектор обратил внимание на основные нововведения главы психотических расстройств DSM-5: а) изменение порядка расположения расстройств (от наименее к наиболее тяжелым), б) замена типов шизофрении на дименсии, в) введение в главу аттенуированного психотического синдрома, г) модификация критериев шизоаффективного расстройства, д) введение шизотипического расстройства, е) выделение категории «кататоническое расстройство БДУ». Психотические расстройства распределились между 12 рубриками.
По материалам проекта МКБ-11 Шизофрения занимает рубрику F1, и экспертами уточняется линейная структура психотических расстройств (4 уровень (динамикас вариантами первого эпизода, множественных эпизодов, непрерывного течения, и этапами острого эпизода, частичной и полной ремиссии), 5 уровень (дименсии - позитивные, негативные, депрессивные, маниакальные, психомоторные, когнитивные симптомы с оценкой степеней тяжести), 6 уровень (функциональное снижение), 7 уровень (когнитивное снижение)). В проекте критериев шизофрении – определение как минимум двух из следующих признаков [один из которых должен быть из перечня (а) – (г)], которые должны присутствовать большую часть времени на протяжении 1 месяца и более: а) Стойкий бред (например, бред величия, бред отношения, бред преследования); б) Повторяющиеся галлюцинации (преимущественно слуховые, хотя они могут быть любой сенсорной модальности); в) Дезорганизованное мышление (нарушения формального мышления) (например, резонерство и разорванность ассоциаций, бессвязная речь, неологизмы), при тяжелой степени выраженности - «словесная окрошка»; г) Ощущения воздействия, овладения или контроля (например, ощущение, что мысли не принадлежат человеку, а вкладываются или отнимаются другими, или что мысли транслируются другим лицам); д) Негативные симптомы, такие как эмоциональное уплощение, алогичность или обеднение речи, абулия, социальная отгороженность или ангедония; е) Грубо дезорганизованное поведение, которое может быть замечено при любой форме целенаправленной деятельности (например, непредсказуемые и неуместные эмоциональные реакции или поведение, которое является нелепым или бессмысленным); ж) Психомоторные нарушения, такие как кататоническое возбуждение, застывание, восковая гибкость, негативизм, мутизм или ступор. Среди основных изменений диагностики шизофрении в МКБ-11 ожидают уменьшение значения симптомов первого ранга, как лишенных диагностической специфичности, часто встречающихся на ранних этапах развития различных психозов; удаление клинических типов (нестабильны во времени, имеют незначительную прогностическую ценность и не прослеживаются в поколениях), введение дименсий, включение спецификатора «течение заболевания». Данные изменения, по мнению А.В. Павличенко, способны сделать диагностику шизофрении более индивидуализированной.
Профессор Н.Н.Петрова представляет докладчиков
Внимание участников привлекло сообщение сотрудника кафедры психиатрии и наркологии СПбГУ М.В.Дорофейковой «Нейрокогнитивный дефицит при шизофрении». Докладчик определила актуальность темы, отметив, что нейрокогнитивный дефицит является третьей ключевой группой симптомов шизофрении, наряду с позитивными и негативными симптомами, а также то, что до 94% больных шизофренией имеют нейрокогнитивный дефицит, который появляется уже на ранних стадиях заболевания, сохраняется в ремиссии и определяет возможности социального функционирования больных. Было обозначено, что нейрокогнитивные расстройства и социально-когнитивный дефицит коррелируют с эффективностью реабилитации. Освещались темы наличия нарушений когнитивных функций у больных в доманифестном периоде и у здоровых родственников, в том числе первой степени родства, что свидетельствует в пользу генетической теории шизофрении, нейрокогнитивных фенотипов (сохранный и дефицитарный), нейробиологических субстратов когнитивных нарушений (в том числе префронтальной коры, отвечающей за когнитивный контроль, гибкость и рабочую память), а также вопросы прогностической значимости когнитивных нарушений (снижения рабочей памяти, внимания, вербальной беглости) для оценки частоты и степени риска развития шизофренического психоза. Были представлены результаты собственных исследований когнитивного профиля больных шизофренией. Была выделена роль дофамина и глутамата как модуляторов когнитивных процессов, отмечено влияние антихолинэргических препаратов на когнитивные функции, описаны эффекты введения NMDA-антагонистов и моделирования шизофрении на лабораторных животных (модели нарушения развития, фармакологические, генетические, основанные на разрушении структур мозга). Докладчик сделала заключение о том, что больные шизофренией характеризуются значительным разнообразием тяжести нарушений в сфере исполнительских функций, планирования, кратковременной и долговременной зрительно-моторной памяти при преимущественной сохранности конструктивного праксиса, а также выраженным нарушением слухоречевой, рабочей памяти, снижением темпа работоспособности и активного внимания. «Когнитивные нарушения имеют многофакторный характер, являются преградой для социальной реабилитации пациентов, поэтому их изучение и поиск подходов к коррекции представляются важными научными задачами персонифицированной психиатрии и нейронауки в целом».
Завершающий программу конференции доклад ассистента кафедры психиатрии, наркологии, психотерапии и клинической психологии СамГМУ, к.м.н.Д.А.Смирновой был посвящен «Проблеме расстройства мышления и речи при шизофрении». Было отмечено, что литературные источники по расстройству мышления традиционно объединяют концепции расстройств мышления и расстройств языка, однако, так или иначе продуктивное расстройство мышления с дезорганизованной непонятной речью
считается абсолютным предиктором нарушенной адаптации в области социального и профессионального функционирования больных шизофренией. В лекции был представлен обзор развития концепций нарушения мышления и языка при шизофрении, начиная с психопатологических описаний Э. Крепелина («неправильная речь пациентов с шизофренией выражается в соскальзываниях и бессвязности в «потоке мыслей», 1919) и Е. Блейлера («нарушения мышления, отражающиеся в речи, как отсутствие или ослабление связей между отдельными мыслями и их разнонаправленность», 1911), психологического подхода в рамках 18-пунктовой Шкалы нарушений мышления, языка и коммуникаций Н. Андреасен (обеднение речи, обеднение содержания речи, ответы по касательной, блокировка, соскальзывания, неологизмы, ассоциации по созвучию, бессвязность и др., 1979), появления и редакции языкового критерия шизофрении в пересмотрах классификаций DSM и МКБ, последовательного развития психологического инструментария для оценки Формального расстройства мышления и разных групп языковых нарушений и заканчивая узко специализированными лингвистическими исследованиями. В докладе также были озвучены принципы и свойства нормальной речи (cпонтанность высказываний, беглая свободная речь, поочередное участие в диалоге без монополизирования разговора, концентрация на обоюдно интересующей теме, понимание собеседника, наполненность смыслом и конгруэнтное невербальное, мимическое сопровождение) с соответствующей способностью здоровых, в отличие от больных шизофренией, усваивать план прагматики – правильно пользоваться и понимать языковые знаки, а также разобраны группы симптомов при нарушениях артикуляции (дизартрия, заикание и др.), речепроизводства (речевой напор, стереотипии и др.) и организации речи (мимо-ответы, расплывчатость ассоциаций и др.).
Было подчеркнуто, что большая часть лингвистических исследований подтверждает факт того, что ключевые причины искаженных высказываний при шизофрении заключаются в аномальной семантике - зоне функционального развития и искажения значений слов. К таким проявлениям относятся, например, нарушенная семантическая беглость, нарушенная семантическая активация (гипер- и гипо-заполнение) и нарушенное использование контекста, трудности в обнаружении семантических противоречий в предложениях, повышенная семантическая активация на первых стадиях произнесения слов, семантические ошибки и др. В докладе были представлены результаты собственного исследования по изучению роли языка в патогенезе шизофрении, которые показали, что компенсация речевой беглости у билингвов с шизофренией (русских мигрантов в Израиле) за счет ресурса знания второго языка свидетельствует о способности и заинтересованности пациентов сохранять коммуникативный дискурс. Изучение нарушений мышления и речи является важным не только в связи с теоретическими исследованиями этиопатогенеза расстройства, но и потому, что одним из направлений терапии шизофрении могут стать разнообразные языковые техники в структуре когнитивных психотерапевтических интервенций.
Конференцию, которая была официально аккредитована Министерством здравоохранения Самарской области, посетили 60 специалистов.
Целью продолжившего программу мероприятия тренинга явилось обучение врачей-психиатров и клинических психологов из состава Совета молодых ученых РОП применению ДИП для последующего участия в исследовании по апробации и валидизации его русскоязычной версии (обучение исследовательской группы). Тренинг состоял из вводной ключевой лекции по руководству применения ДИП. В частности, были обозначены преимущества ДИП, которое представляет собой полуструктурированное клиническое интервью для диагностики психотических и аффективных расстройств, а также коморбидных расстройств со злоупотреблением или зависимостью от психоактивных веществ. Первоначально ДИП было разработано для Австралийского Национального Исследования Психического здоровья и в последующем отредактировано в нескольких версиях. Интервью объединяет в себе элементы Клинического интервью (ВОЗ) для оценки нейропсихиатрических заболеваний (SCAN) и контент Перечня оперaциональных критериев для диагностики психотических заболеваний (OPCRIT, McGuffin et al, 1991). Межрейтерская надежность в австралийском исследовании Заболеваний с низкой распространенностью продемонстрировала показатель kappa ~0.73 для диагнозов МКБ-10. К настоящему времени около 5000 психиатрических пациентов в Австралии и зарубежом были проинтервьюированы с использованием ДИП. Интервью переведено на итальянский, греческий, французский, норвежский, болгарский, индонезийский, монгольский, а теперь и русский язык (А. Жабленски, Д.А. Смирнова, А.В Павличенко и соавторы, 2015). В настоящее время ДИП применяется во многих крупных клинических и эпидемиологических исследованиях психотических заболеваний. По сравнению с другими шкалами и опросниками, представляет собой не перечень симптомов, а интервью, которое предусматривает клиническую оценку при определении большинства пунктов, включая наличие и продолжительность симптомов и признаков, и позволяет дать более тонкую и глубокую психопатологическую оценку состояния.
В зале конференции
Ведущие тренинга А.В. Павличенко и Д.А. Смирнова подробно разбирали особенности оценки 97 пунктов ДИП и примеры квалификации состояний с применением ДИП на основе клинических задач. Важной характеристикой тренинга, прошедшего в доброжелательной коллегиальной атмосфере, была возможность постоянного и подробного обсуждения спорных и сложных аспектов оценок. Видео-интервью для клинических разборов и моделировании ситуаций рейтирования были предоставлены из материалов базы данных Исследования семей больных шизофренией Западной Австралии (WAFSS). В интерактивном формате разбирались клинические случаи острого транзиторного психотического расстройства и шизофрении, диагностированных у австралийских больных. После завершения тренинга специалисты получили сертификаты от Центра клинических исследований нейропсихиатрии и Российского общества психиатров.
Три председателя СМУ РОП: 2011-2013 Дарья Смирнова, 2015-2017 Илья Федотов, 2013-2015 Алексей Павличенко
Д.А. Смирнова
к.м.н.
Ассистент кафедры психиатрии, наркологии,
психотерапии и клинической психологии СамГМУ,
Go8 Research Fellow, Centre for Clinical Research in Neuropsychiatry, UWA
